Aanmelden bij Care4sure
Vul hieronder zoveel mogelijk gegevens in om uw aanmelding compleet te maken.
Let op: Care4sure GGZ biedt diagnostiek en behandeling aan volwassenen tussen 18 en 35 jaar.
Ben je jonger dan 18 of ouder dan 35 jaar? Dan kunnen wij je helaas niet in zorg nemen.
Verwijzer type
Mogen wij contact opnemen met verwijzer? *
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.
Voorkeurslocatie
Geslacht *
Geboorteland
Opleiding
Leefsituatie
Burgerlijke staat
Werksituatie
Inkomen
Verzekereraar
Aanmeldklacht(en) *
Welke klachten ervaart u en wat is de reden van uw aanmelding?
Wanneer zijn deze klachten ontstaan en hoe is het verloop geweest?
Eerdere hulpverlening *
Indien u eerdere hulpverlening heeft gehad;
Waar en wanneer heeft deze plaatsgevonden en wat was hiervan het effect?
Gebruikt u medicatie? Zo ja, welke? *
Noteer hier ook de naam en plaats van uw apotheek, ook wanneer u geen medicatie gebruikt.
Overige informatie
Zijn er nog andere dingen die belangrijk zijn om te delen?
Akkoord verwerking gegevens *